רישום למרפאה
רישום למרפאה
נא למלא את הפרטים הבאים
English
פרטים אישיים
שם מלא
*
מספר ת.ז/דרכון
*
תאריך לידה
*
מין
*
בחר/י
מספר פלאפון
*
כתובת אימייל
*
כתובת מגורים
*
מצב רפואי כללי
קיימות מחלות כרוניות? (לדוג׳ סכרת, יתר לחץ דם, אסתמה, מחלות לב)
נטילת תרופות קבועות (אם יש, נא לפרט):
קיימות אלרגיות?
אישור והסכמה
הסכמה לקבלת טיפול במרפאה
אישור שכל המידע שנמסר נכון
הסכמה לשימוש במידע הרפואי לצורכי טיפול
שליחה
רישום למרפאהרישום למרפאה